健康资讯感受派用温热病治法的沙石安,中国金

沙石安(1802-1887),祖居江苏丹徒大港镇,业医,尤擅外科。著有《医原纪略》《疡科补苴》其外科学术思想与经验俱反映在《疡科补苴》一书中。

一、强调外疡与温热病在发病上的一致性

张灿玾教授简介张灿玾(1928年7月一2017年9月),男,汉族,中共 党员,山东荣成人。山东中医药大学主任医师、教授,中华 诗词学会会员。1949年1月起从事中医临床工作.为山东 省名中医药专家。先后承担和完成国家中医药管理局重 点课题多项,出版《针灸甲乙经校注》、《素问吴注》、《松峰 说疫》、《经穴解》、《石室秘录》校点等10多部中医古籍。 2009年.被评为首届“国医大师”。痈疽是一种毒疮,发生于体 表、四肢、内脏的急性化脓性疾 患。痈发于肌肉,红肿高大,多 属于阳症,疽发于骨之上,平塌 色暗,多属于阴症。痈疽证见局 部肿胀、掀热、疼痛及成脓等。 西医认为痈疽主要是由于皮肤 的毛囊和皮脂腺成群受细菌感 染所致的化脓性炎症,病原菌 主要是葡萄球菌。治疗上主要 是清创抗感染。但有时往往由 于感染部位位置较深,普通的 抗感染治疗效果不佳。中医认 为本病多由外感六淫,过食膏 粱厚味,外伤感染等致营卫不 和,邪热壅聚,化腐成脓所致。 分有头疽和无头疽。有头疽系发于体表、软组织 之间的阳性疮疡。因其初起患邴 洲有单个或多个㈠色粜米样的 疮头而得名。临证有虚实之分。 ①实证治宜清热疏风,解毒活 血。可内服仙方活命饮,外用金 黄膏贴敷;②虚证又有阴虚和气 血两虚之不同,前者内服竹叶黄 芪汤;后者内服托里消毒散;外 治法同实证。无头疽为发于筋骨之间或 肌肉深部的阴性疮疡。包括附骨 疽、流痰、肩疽等。多因毒邪深 陷,寒凝气滞而成。证见患部漫 肿无头,皮色晦暗,病程缠绵,甚 至伤筋烂骨,难溃难敛。治宜温 经散寒,活血化瘀为主。内服阳 和汤,外用阳和解凝膏。一般临床上又可以把痈疽 因发病部位不同而分为内痈、外 痈两类。内痈疽生于脏腑(如胃痈、 心痈、小肠痈等),虽同属痈证, 但在辨证论洽上与外痈多有不 同。外痈疽系指发于体表的痈 疽。初起无头,局部红肿热痛,界 限分明,易肿、易脓、易溃、易敛。 重者可有身热、口渴、脉数等。总体来说痈疽¨1隈冶疗以 消热解毒,活血化瘀为主。初起内服仙方活命饮,外用 如意金黄散;成脓期则内服透脓 散,外治切开引流,继用二宝丹 提脓去腐;若成漏者,可用药线 引流;脓尽则用生肌散。疮面深而恶者为疽。是气血 为毒邪所阻滞,发于肌肉筋骨间 的疮肿。国医大师张灿壬EP教授承继 祖、父治痈疽经验,在治疗痈疽 方面颇有体会,简介如下。1.首辨阴阳虚实张灿王甲教授指出,痈疽致病 原因有多种,但其总的机制为气 血壅闭,遏止不通,经络阻塞,郁 而化热,热甚肉腐而致,但阴证、 阳证治疗殊途,因此治疗痈疽, 首要在辨其阴阳虚实。阳性者, 初起局部光软无头,表皮掀红肿 胀、疼痛,逐渐扩大,高肿而硬, 触之灼热,易脓易溃;阴性者,漫 肿无头,皮色不变,有痛有不痛, 坚硬难愈,迁延时间较长。阳证 宜清热解毒、活血散瘀、消肿止 痛,阴证宜温补托毒。次辨虚实, 如根红散漫,或溃而不腐,或不 收敛,或脓少而清,此为气血虚 也,宜大补之;如红活光润,肿高 色赤,易腐易溃,脓汁黏稠,易收 敛,此为实证,以祛邪为主。2.内外合冶,托毒外出张灿王EP教授认为,痈疽治疗 过程中,应根据邪正消长的趋 势,以消托补三法治疗。初期疮 疡毒气已聚,脓腐未成,适用于 消法,宜用神授卫生汤、仙方活 命饮、蟾酥丸、万灵丹等治疗。 若是脓已成,毒邪深沉散漫者, 或是正气已虚,不能托莓外出 卉,则以补益气四肢透脓之约 促使脓出,可用托里消毒散加 减。若是疮疡溃后,邪正俱虚 者,则以补中益气汤、十全大补 汤、加减八味丸等加减治疗。同 时应注意内治与外治相结合, 可配合外洗、外敷等方法,如疮 疡红肿疼痛,可用忍冬藤煎汤 清洗患处。疮面腐肉脱落后,可 内外合治,外用忍冬藤水洗,再 用生肌玉红膏(《外科正宗》方: 白芷五钱,甘草一两二钱,血 竭、轻粉各四钱,当归二两,白 腊二钱,紫草二钱,麻油一斤。 先用当归、甘草、紫草、自芷四 味入油内浸三日,慢火煎煮,用 细绢滤清,将油复入锅内,趁沸 时,将血竭投入其中化尽,次下 白腊化尽搅匀,倒瓷碗中,放人 冷水盆内,待冷却后备用)敷贴 疮面。张灿王EP教授重视脾胃气 血,他认为脾胃为后天之本,气 血生化之源,若脾胃健运,中气 充足,则气血充盛,升降有序, 脏腑和谐,有利于疮疡恢复;若 脾胃虚弱,化源不足,则已成之 脓难以破溃,已溃者难以收口; 故张灿王Ep教授常说:“胂而不溃 者血虚,溃而不敛者脾虚”,此 二句在修辞手法上为对文,二 句是相互补充之意,即肿而不 溃及溃而不敛均责脾虚及血 虚,故而治疗过程中应调理脾 胃气血,使脾胃健旺、气血和 畅,则脓水自排,腐肉自溃,新 肉自生。治疗过程应始终注意: 应当使毒邪发散或是托出,以 免发生内陷。凡痈疽疼甚或灼 痈者,不必担心,这是疮毒向外 的表现;若肿疡突然不疼或疼 痛骤减,疮『自i宵塌陷之时,需谨 防疮毒攻心,造成险症,甚至亦 可形成死症。有些痈疽溃后,需 内服药与外用药结合,促其早 日愈合。诊治过程中,要时常注 意患者的神色和脉象,凡精神 消爽、脉象洪大者,虽痛苦难 忍,不必惊恐,属正常现象;凡 脉象变为微弱或沉细、精神不 爽者,务需提防。3.善用四妙汤,重用金银花四妙汤治肿疡,无论痈疽, 已溃未溃,灵活加减,疗效颇佳, 诚妙方也。其中黄芪、当归、金银 花,三药既顾其正,亦治其毒,是 为疮家之圣药也。如热象明显者 可加黄连、黄芩、蒲公英、紫花地 丁,血分有热可加生地黄、牡丹 皮,脓成或已溃者可加甲珠、皂 刺等。金银花,善于化毒,故为治 痈疽、肿毒、疮癣的常用药。因疮 疡之病,发于火邪之盛,其来非 一目,欲消其火邪,非是寻常细 小之药所能去,故必多用重药以 劫之。但散邪之药俱耗真阴,多 用、重用皆能取败,惟金银花败 毒而不伤气,去火而又能补阴, 品性纯正,故治宜重用金银花。 其说源于《石室秘录》。张灿王EP教 授曾治一老年患左股阴总肿疡, 红紫疼痛,冶以金银花半斤,配 以蒲公英二两,当归二两,天花 粉五钱,生甘草五钱。用大锅水 煎,随意服用而愈。

外疡属寒属热,向有争论。当时医家遵全生派之说,初期偏于辛温发散,后期多偏于温补托毒。沙氏认为外疡以燥火湿热居多,即《素问·五常政大论》“少阴司天,热气下临,大暑流行,甚则痈疽燔灼”之旨。他认为痈疽“即使始虽属寒,终必化热。”否认历来认为的痈属阳属热,疽属阴属寒的说法,指出;“火毒出脏为疽,疽者,沮也;热毒出腑为痈,痈者,壅也,皆温毒壅沮留结也。”并强词:“疽从阴中发出,气化最缓,皮色不变,非寒也”,乃“毒火陷阴”之故。所以,沙氏认为温病之理与外疡之理是一致的,所谓:“热蕴六经为温病,毒聚一处为外疡”,“能治温病,即能治外疡”。

高秉钩认为暑热客于肌表多发为暑热疮、串毒、丹志、游火等;客于肉里发为痈或疡;客于络脉发为流注;伏邪内发的外疡多阴中夹阳,不易速愈。两者的病因并无二致。沙石安则谓:“热蕴六经为温病,毒聚一处为外疡”,两者均属热毒,只不过是邪气聚散的不同。故沙氏认为“能治温病,即能治外疡”。他们临证亦善于运用卫气营血辨证、三焦辨证,以及伏温病的六经辨证等。

在外疡的治法方面,沙氏主张初起即用辛凉清解以内消,薰洗敷贴以外消,反对温散温托。认为:“痈疽初起,皮色如常,肌肤不热,其实热伏于内,一用温药,引动伏热,化火腐肉为脓,甚至烂筋蚀骨。”他说:“外疡初起,每有身热,汗出热平,可用银翘散,辛凉微汗可也。经云:‘汗之则疮巳’,言外疡初起,邪在表之疮疡也。如内伏突出之痈疽,又当禁汗。若用辛温发汗,犹劫兵饷而助寇,故师又曰:‘疮家忌汗’,此之谓也。”“痈疽初起,......莫妙于用辛凉败毒之药煎汤薰洗,藉药性以通营液。"

二、疮疡初起反对温散温托,主张辛凉宣解

外疡当邪盛之时,则用大剂泄热、清营、解毒,若热毒伤阴,则又采取相应的治法。例如:痈疽每有结胸干呕之证,因燥火湿温,酿成热毒,消耗胃阴,胃阴涸而不降,势必呕逆。所谓‘火曰炎上’是也。余常用甘寒润降,泄热化毒,胸闷自宽,呕逆自止。”

温病与伤寒的治法差异,很大程度上取决于开首的解表法,温病则银翘桑菊,伤寒则麻桂青龙。心得派诸家极重辛凉解表,如沙氏谓:“外疡初起,每身有热,汗出热平,可用银翘散辛凉微汗可也”“一用温药,引动伏邪,化火腐肉为脓,甚至烂筋蚀骨”。可见与全生派的温通、正宗派的消托各有门径。

对痈疽大症,沙氏强调顾阴。如“唇疔、腰疽、锐毒之类,阴液足虽溃无妨;阴液不足,不溃亦能神昏毒陷”“是以疡症总以顾阴为主。”他并每以脓水的腥秽与否来辨别阴液的充足与否,他指出:“腥秽之中,有生气存焉,有败气蓄焉。脓水多而不腥不秽,其症浅;水多而阴液足,无大害也。”“脓出微有腥气者吉,血虽伤,液未损也;腥而兼秽者;半凶半吉,血液耗,阴渐伤也;败秽之气如酒浆气者多凶,火毒重,阴液败也。

三、注重养阴

对流注的治疗,结合临床经验作了分析,指出了误用温阳托里之法的弊端,他说:“皮色如常,漫肿不红之流注,医者皆误认为阴证,悉服阳和汤托里溫中,外贴亦用阳和解凝膏等温散之类,渐至阴伤阳发,终难消散,每至深溃伤筋,灼热烦渴,疼痛不安之象。”他认为“此症始由湿浊之气凝滞经络,郁热酿毒,随阳气之流行走串,以致流者注,而注者复流,或三或五......不过半月间即溃,溃则脓毒稠厚而腥。如系阴症,何溃有如此之速也?此症初起,宜宣络化湿,溃即烙针泄毒,治宜清化,阴来毒解,完功速矣。”

温为阳邪,最易伤人之阴,故温病者存得一分津液,便有一分生机。心得派亦十分注重顾护阴液。沙氏认为阴液恐防止疮毒内陷之本;阴液充足则腐肉易去,新肉易生。高氏于疮毒溃后,亦多从阴虚论治。

在内治的同时,沙氏亦很重视手术治疗。他说:“内渍者,放脓宜早;外溃者,脱腐为先。”指出切开排脓的重要性。沙氏对痈疖皮薄者,一般以眉刀或皱针排脓,若痈疽皮色如常、外皮顽厚而内脓巳成者,多主以火针排脓。应用火针,对深部脓肿的透脓较畅,且不易损害血管而出血,是沙家特色。在刀针手法方面,沙氏十分慎重,说:“刺之毋使太过,太过则损胰;毋使不及,不及则内脓不出。用之得当,可以转埴为轻用之不当,可以转轻为重。”他指出:“如乳岩、玉茎肿硬、血瘤、肉瘤、石疽、失荣、膝盖疵润,误用火针刀剌,其败更速,或致肉凸、翻花、血脱之变。”

四、疗毒走黄按热入心包治

热入心包,是温热病逆传所出现的严重证侯,每见神昏谵语、内热烦躁、舌红绛等症。温病学家每以至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸、犀角地黄汤等治疗。心得派诸家也采用这些方法治疗疗毒走黄的神昏谵语。

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