医生这样说,病毒性肝炎诊断和治疗原则

乙肝是常见的传染性肝病,可引发黄疸、肝掌、蜘蛛痣等症状表现。受寒、营养不良、过度劳累是诱使患者感染乙肝的常见原因。乙肝早期症状并不明显,甚至有的乙肝感染者没有任何的肝功能异常,但是感染乙肝仍然需要进行详细的检查和诊断。肝穿刺是乙肝检查的重要内容,那么肝穿刺检查有什么意义呢?

病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大。

乙肝病人提问:

一、有利于多种乙肝的鉴别诊断

防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。

现在许多医院都在开展的‘肝纤维化四项指标’的检查,只要抽血化验,避免对肝脏的创伤,用来诊断肝纤维化,我们乙肝病人容易接受,不是更好吗?”

很多临床诊断难度较大的慢性肝病,如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病等,往往需要通过肝穿刺来了解患者的肝脏病变,为明确诊断提供重要的甚至可能是关键性的根据。

病毒性肝炎的诊断标准

肝病专家解答:

二、发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化,尤其是肝纤维化

病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊。

所谓诊断肝纤维化的‘四项指标’,指得是透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层粘蛋白在血清中的浓度,对诊断肝纤维化有一定的参考价值,但不是一锤定音的‘金标准’ ,也不能准确判别肝纤维化的严重程度,因此不能代替肝穿刺。

在发病早期,通过血液化验、b超检查一般难以发现。但是通过肝穿刺检查,能够对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行明确诊断,并可以鉴别肝硬化临床类型,区分是酒精性肝硬化,还是肝炎后肝硬化,以及是否伴有活动性肝炎。比如,有些诊断为慢性无症状肝病病毒携带者的患者,通过肝脏穿刺检查,可发现是活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。

一、临床诊断

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三、作为慢性肝炎病情、预后的评判指标

临床分型

肝穿刺活检对乙肝病人意义重大

肝穿刺可看见肝组织的病变情况,为病情变化、预后的判断提供客观依据。重型乙肝如以肝细胞水肿为主,则病情较轻,预后较好,病亡率较低;如以肝脏细胞坏死为主,且正常肝脏细胞残存率较低,则病情严重,预后较差,病亡率高。

  1. 急性肝炎:急性无黄疸型;急性黄疸型。

  2. 慢性肝炎:中度;重度。

  3. 重型肝炎:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。

  4. 淤胆型肝炎。

  5. 肝炎肝硬化。

临床上,许多乙肝“小三阳”患者存在严重肝损伤,大部分肝纤维化程度都在中重度,这种情况单纯依靠验血检查和B超检查,无法准确判断肝脏的病变程度,这时只有通过肝活组织病理学检查才能明确。

四、了解肝脏病变的程度和活动性:肝穿刺活组织检查是一种能直接了解肝组织的病理转变,并能够做出较客观、精确诊断的检测方法。有不少慢性乙肝患者,感染肝病病毒较长时间,但抽血化验发现转氨酶异常可能仅有半年时间,肝病病毒含量水平也不高。这样的患者通过肝穿刺能发现慢性肝病是否处于活动期,并能推断其病变的轻重程度。

各型肝炎的临床诊断依据

研究证实,肝功能正常的乙肝病人经过肝活组织的病理学乙肝的鉴别诊断后,约有50%的人具有不同程度的炎症改变,有的甚至发生了早期肝硬化。

五、有利于药物的选择和药物的疗效判断

  1. 急性肝炎:

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治疗前后肝活检组织病理变化是评判药物治疗效果的可靠指标,为临床药物治疗提供客观的评价依据。现在常用的抗肝病病毒的药物有干扰素与拉米夫定,使用干扰素或拉米夫定进行抗病毒治疗,不仅疗程长,且价格昂贵。治疗前如能进行肝穿刺,根据肝组织炎症活动程度,有选择性和针对性地使用抗病毒药物,将明显提高疗效。

急性无黄疸型肝炎: 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断,并排除其他疾病。

当然,肝穿活检不仅对小三阳患者有益处,这项检查还能帮助医生达到以下目的:

六、鉴别黄疸的性质和原因

①流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。

1、当乙肝患者的e抗原呈阳性、乙肝病毒DNA呈阳性、肝功能正常,且无明显的临床症状,肝穿刺检查能确定乙肝患者是否要接受治疗。

医学临床黄疸往往难以确定病因,可做肝活检。它能够确定黄疸是胆红素代谢障碍,或是肝脏细胞性黄疸,还是胆汁淤积所致,是病毒性还是药物引起。不同的原因,预后和治疗是不尽相同的,只有明确诊断,才能制定准确的诊疗方案。

②症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。

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七、能够进行诊断性治疗

③体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。

2、肝功能正常,单纯依靠临床表现难以分辨患者所患是急性肝炎还是慢性肝炎,这时就需通过为其做肝活组织的病理学检查来确诊。

在b超或ct检查引导下,有目的性地肝穿刺,可进行肝脓肿穿刺排脓、注射药物,无水酒精瘤内注射治疗肝癌等。在进行穿刺取材、诊断的同时,还能够进行诊断性治疗,做到诊断治疗两不误。

④化验 主要指血清ALT升高。

3、有的慢性肝炎病人,通过现有的临床症状和乙肝的鉴别诊断结果无法明确其是否患有肝硬化或肝癌的时候,也需要通过为其做肝活组织的病理学检查来确诊。

八、提供各型病毒性肝炎的病原学诊断

⑤病原学检测阳性。

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根据大多数肝炎病毒是嗜肝病毒,它们往往多在肝组织中寄生。只有血清肝病病毒达到适量时,临床化验才能够检验得到。因此现阶段仍有些病毒性肝炎,临床化验表明血清肝病病毒标志物全部是阴性,难以确定其病原。但是,通过肝穿刺,用超敏感免疫组织化学和原位分子杂交技术,可检查出寄生在肝组织中的肝炎病毒。

凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者,均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。

4、当一些在抗病毒治疗中取得明显疗效的患者经过一段时间的巩固治疗后难以确定其是否应停止用药治疗时,可通过肝活组织的病理学检查来明确。

急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素>17.1μmol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。

5、对于病因不明确、血清转氨酶持续升高且出现黄疸的病人,可以通过肝穿进行肝活组织的病理学检查,以明确其肝脏的损害情况。

  1. 慢性肝炎:

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急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:

为什么乙肝患者不愿做肝穿刺

轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;

虽说肝穿刺活检是肝病诊断必不可少的一种检测手段和依据,是肝病临床诊断病情的“金标准”,准确率高达80%以上。但是,不少乙肝患者宁愿选择抽血化验,也不愿做肝穿刺,揪其原因,可能有以下几方面:

中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;

1、肝穿刺对肝脏有损伤

重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%~40%,胆碱酯酶<2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表1。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:轻度:B超检查肝脾无明显异常改变。中度:B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。重度:B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

由于肝脏是实体器官,穿刺进去……想想都让人害怕;而且医学上也表明肝穿刺是一种创伤性检查,即便这项技术再怎么成熟,也有一定风险性,于是,不少患者能不做就不做,希望用其他检查来代替。

表1 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

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项目

2、钱要用在刀刃上

轻度

由于肝穿刺检测费用受地域消费水平、医院医疗条件、检测仪器等因素影响,因此,收费大不相同,但一般肝穿刺价格在200~300元之间,有的时候会考虑到检查、打针、手术灯等一系列问题,做相比抽血化验,肝穿刺的费用是稍贵些。

中度

另外,乙肝病人治疗药费也不低,且可能是终身服药,所以单论这一项检查都要上百的情况下,乙肝病人则是能省就省。

重度

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ALT和/或AST

3、检查也是手术,很麻烦

≤正常3倍

为了确保检查更安全,在肝穿刺活检术前1—2天,患者需要进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。

>正常3倍

而且,术前1天和手术当天,要肌注维生素K1十毫克各1次,患者最好还要住院。总而言之,做这一项检查非常耗时间,大部分病人不愿将时间耗在这方面,还不如抽血化验来的快。

>正常3倍

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胆红素Bil

'

≤正常2倍

>正常2倍~正常5倍

>正常5倍

白蛋白

≥35

<35~>32

≤32

健康资讯,A/G

≥1.4

<1.4~>1.0

<1.0

电泳γ球蛋白

≤21

>21~<26

≥26

凝血酶原活动度

>70

70~60

<60~>40

胆碱酯酶(U/L

>5400

≤5400~>4500

≤4500

  1. 重型肝炎:

急性重型肝炎:

以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。

亚急性重型肝炎:

以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候者,称为腹水型。

慢性重型肝炎:

其发病基础有:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。

为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期:

早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~>30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。

中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向,凝血酶原活动度≤30%~>20%。

晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。

4. 淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。

  1. 肝炎肝硬化:

肝炎肝纤维化

主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层连蛋白四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。

肝炎肝硬化:是慢性肝炎发展的结果,早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学( B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据,如腹壁、食道静脉曲张,腹水。影象学诊断:肝脏缩小,脾脏增大,门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者,均可诊断临床肝硬变。。

①代偿性肝硬化:

指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

②失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明显黄疸,胆红素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:

a. 活动性肝硬化

慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。

b. 静止性肝硬化

ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。

二、病原学诊断

病原学分型

目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒。

关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。

各型病毒性肝炎病原学诊断依据

  1. 甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性,可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2~3周约8%~20%接种者可产生抗-HAV IgM,应注意鉴别。

2. 乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗-HBc IgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。

急性乙型肝炎诊断:须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:①HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;②急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG阴性或低水平。

慢性乙型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。

慢性HBsAg携带者诊断:无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。

  1. 丙型肝炎:

急性丙型肝炎诊断:临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

慢性丙型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCV RNA阳性。

4.丁型肝炎:

急性丁型肝炎的诊断:①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDV IgM阳性,抗-HDV IgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV RNA和/或HDVAg阳性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性,肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。

慢性丁型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,HDV RNA持续阳性,肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。

5. 戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性>1:20,或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。

确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。

确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后。例如:

病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型。

病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性,G2 S3(炎症活动程度2;纤维化程度3)。

病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期。

HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下:①病毒性肝炎,甲型,急性黄疸型;②HBsAg携带者。

对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为:急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定。

三、组织病理学诊断

组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。

急性肝炎

急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。

慢性肝炎

1. 慢性肝炎的基本病变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化。

炎症坏死:常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死又称界面肝炎(interface hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b. 中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;c. 重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死 为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类:a. 汇管区-汇管区BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成;b. 汇管区-小叶中央区BN 沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c. 中央-中央BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。

纤维化:指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ing fibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。

2. 慢性肝炎病变的分级、分期:将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级和1~4期。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级,当两者不一致时,总的炎症活动度以高者为准。

表2 慢性肝炎分级、分期标准

炎症活动度

纤维化程度

汇管区及周围

小叶内

纤维化程度

0

无炎症

无炎症

0

1

汇管区炎症

变性及小数点、灶状坏死灶

1

汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化

2

轻度PN

变性,点、灶状坏死或嗜酸小体

2

汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留

3

中度PN

变性、融汇坏死或见BN

3

纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion),无肝硬化

4

重型PN

BN范围广,累及多个小叶

4

早期肝硬化

3. 慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按炎症活动度划分为轻、中、重三度。如S>G,则应予特殊标明。

轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1-2,S0-2。①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;②汇管区有炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死;③小叶结构完整。

中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1-3。①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。

重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶;③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。

4. 慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。

重型病毒性肝炎

1. 急性重型肝炎:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积>肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死>2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性,预后往往较差。

2. 亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚大块坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。

3. 慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病的病变背景上,出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

肝硬化

1. 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

  1. 静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。

鉴别诊断

1.急性肝损伤:

以急性肝损伤为主要表现的疾病主要有病毒性肝炎和药物性肝炎。药物性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点:药物性肝炎一般都有一种或几种需要治疗的原发疾病,并有用药史,在用药后5天~3个月发病;肝损害的同时常伴有皮疹、发热等其他药物过敏的临床表现;肝炎病毒学检查往往为阴性;用可疑的药物做抗原,作巨噬细胞或白细胞移动抑制试验阳性,说明病人对该药过敏;停药后肝功能损害很快好转。

妊娠期急性脂肪肝的临床表现与急性重型肝炎相似,但多有不同程度的水肿、蛋白尿和高血压,起病时多有腹痛,常易出现严重的低血糖和低蛋白血症,并发急性胰腺炎,重度黄疸,但尿胆红素阴性,肝界缩小不明显,超声波可见典型的脂肪肝波型,病毒检查肝细胞呈严重脂肪变性而肝细胞坏死不明显。

某些全身性疾病可引起急性肝损伤。如:伤寒、疟疾、钩端螺旋体病、严重感染、传染性单核细胞增多症、急性胆囊炎等。但不论其肝损害是否严重,都同时伴有明显的全身症状,而病毒性肝炎仅在疾病初起时有3~5天的发热。

2.慢性肝损伤:

以慢性肝损害为主要表现的疾病除慢性病毒性肝炎外,还有自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、酒精性肝病、脂肪肝和某些肝脏寄生虫病。自身免疫性肝炎多见于女性,常伴有肝外系统表现,血沉加快,血清球蛋白明显升高,自身抗体检查为阳性,有30%的患者可检出狼疮细胞,肝炎病毒学检查常为阴性,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。肝豆状核变性病人铜兰蛋白明显下降,尿铜排泄显著高于正常,肝脏病理学检查有明显的脂肪变性,裂隙灯检查角膜K-F环是该病的重要体征。酒精性肝病的患者有长期大量饮酒史,多伴有酒精性周围神经病性损害,血清γ-GT明显升高,AST/ALT升高,酒精戒断反应明显,戒酒后肝病好转。脂肪肝也可引起肝功能异常,但血脂和B超均可协助诊断。如为同时并存肝炎病毒的感染,在肝功能持续异常时也要注意到脂肪肝存在的可能。曾在血吸虫等寄生虫疫区生活过的患者应想到肝脏寄生虫病的可能。

可伴有慢性肝损害的常见疾病有:心源性黄疸、甲状腺功能亢进症和某些自身免疫性疾病。但是这些疾病都有明显的特征性的原发表现,随着原发疾病的控制肝功能好转。须注意的是,由于我国病毒性肝炎是多发病,常有可能在一些慢性疾病的基础上同时感染肝炎病毒。因此在发现肝损害的同时,全面进行血清病毒学检查是十分必要的。

病毒性肝炎的治疗原则

病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。

一、一般处理

休息 急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。

营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。

二、药物治疗

各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。

急性肝炎

1. 甲型肝炎:不变慢性,主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。

2. 乙型肝炎:应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。

  1. 丙型肝炎:确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。

  2. 丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。

  3. 戊型肝炎:同甲型肝炎。

慢性肝炎

应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。

重型肝炎

以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。

慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者

可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗。

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